Mod?le de dossier médical

Les directives ?bonnes pratiques médicales? émises par le Conseil général des médecins du Royaume-Uni indiquent clairement que les dossiers cliniques représentent le dossier formel du travail d`un clinicien et doivent ?tre clairs, exacts, lisibles et écrits de mani?re scientifique. Ils devraient inclure: 1) tous les résultats cliniques pertinents. 2) un registre des décisions prises et des actions convenues ainsi que l`identité des personnes qui ont pris les décisions et ont convenu des actions. 3) un registre des informations fournies aux patients. 4) un relevé des médicaments prescrits ou d`autres investigations ou traitements effectués. 5) l`identité de qui fait le dossier et quand. D`autres pays, comme l`Australie (R?glement sur les praticiens de la santé (NSW) 2016), la plupart des États-Unis, la France et bien d`autres, ont fourni des indications similaires. Plus important pour les prestataires de soins de santé est que les tribunaux tendent ? considérer que si une décision médicale, un traitement ou une procédure n`est pas consigné dans les notes cliniques, alors il n`a pas été effectué. Ainsi, dans une Cour de justice, il n`a pas d`importance si vous avez fait de votre mieux pour votre patient, sauf si vous avez documenté avec précision ce fait. Toutefois, la charge juridique de la preuve peut dépendre du cadre spécifique et des circonstances dans lesquelles les notes sont examinées.

Les recommandations relatives ? l`utilisation du formulaire de demande de renseignements sur la santé des patients sont les suivantes: lorsque des soins sont dispensés dans deux installations différentes, il peut ?tre difficile de mettre ? jour les dossiers aux deux endroits de façon coordonnée. Deux mod?les ont été utilisés pour répondre ? ce probl?me: une solution de serveur de données centralisée et un programme de synchronisation de fichiers peer-to-peer (tel qu`il a été développé pour d`autres réseaux peer-to-peer). Toutefois, les programmes de synchronisation pour les mod?les de stockage distribué ne sont utiles qu`une fois la normalisation des enregistrements effectuée. La fusion de bases de données de santé publiques déj? existantes est un défi logiciel commun. La capacité des syst?mes de dossiers de santé électroniques ? fournir cette fonction est un avantage clé et peut améliorer la prestation de soins de santé. [86] [87] [88] l`acc?s ? ses propres dossiers médicaux est un droit incontestable de chaque patient. Le processus est également réglementé dans de nombreux pays. Par exemple, au Royaume-Uni, la Loi sur la protection des données 1998 réglemente l`utilisation d`informations sur les personnes vivantes en ce qui concerne l`obtention, le traitement, l`utilisation et la divulgation d`informations en général. Toute personne responsable de l`utilisation des données doit s`assurer que l`information est utilisée équitablement, légalement et pour des finalités limitées et spécifiquement indiquées d`une mani?re qui soit adéquate, exacte, pertinente et non excessive. En outre, les données ne devraient pas ?tre conservées plus longtemps, ce qui est absolument nécessaire, devraient ?tre traitées en fonction des droits de la personne en mati?re de protection des données, devraient ?tre maintenues s?res et sécurisées et ne devraient pas ?tre transférées en dehors de l`espace économique européen sans Protection. Il énonce également le droit pour les personnes vivantes d`?tre informées que des informations sont détenues ? leur sujet et ? quelles fins ces informations seront utilisées. Plus précisément, la Loi sur l`acc?s aux rapports médicaux 1988 prot?ge le droit d`un individu d`avoir un acc?s complet ? tout rapport médical lié ? cette personne avec des exemptions minimales.